A legislação permite a observação de um prazo inicial para a cobertura de consultas, exames e internações.
Mas existem exceções a “carência” é o período previsto em contrato no qual o cliente paga a mensalidade, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas. A operadora pode estabelecer o prazo de carência, mas fica obrigada a comunicar ao contratante de maneira clara e objetiva. A necessidade do prazo ocorre porque muitas vezes as empresas prestadoras de serviços hospitalares precisam fazer uma reserva de caixa antes de autorizar o uso do plano de forma ampla. Mas é importante notar que o prazo desse período não deve extrapolar os limites da legislação vigente.
Em caso de contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência. Mas mesmo em situações em que o período se aplica, é preciso observar as condições previstas em lei: prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; prazo máximo de 24 meses para lesões e doenças preexistentes; prazo máximo de 24horas para a cobertura de casos de urgência e emergência.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar informa que tais casos são caracterizados por acidente ou sintoma que represente riscos à vida do paciente, o que pode ser comprovado por meio de declaração médica. Além disso, planos contratados a partir de janeiro de 1999 estão obrigados a oferecer cobertura dos procedimentos de urgência e emergência de acordo com o contrato já a partir de 24 horas da assinatura.
Atenção!
Se o plano contratado for apenas ambulatorial, em situações de urgência ou emergência o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já nos planos que oferecem infraestrutura hospitalar, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura logo após 24 horas da vigência do contrato.
Para as doenças e lesões preexistentes declaradas ao contratar o plano, ele terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, o paciente poderá ser atendido para tratar dessas doenças, desde que respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia –
CTI e UTI – e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional – o chamado “agravo”. Caso o convênio se recuse a acolher uma reivindicação prevista em lei, junte todas as informações possíveis: reúna relatórios de médicos, exames e laudos e exija ao convênio que formalize a negativa por escrito.
A ANS é responsável por normatizar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde. Você pode entrar em contato pelo telefone 0800-700-9656 ou pelo site
www.ans.gov.br. Para mais informações, contrate um profissional especializado em direito na área da saúde.
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