Em muitos casos, a justiça garante direito à indenização por danos morais e mesmo físicos aos beneficiários de convênios médicos.
As principais negativas de atendimento ocorrem por carência de tempo do contrato, doenças pré-existentes, exames caros ou medicamentos de alto custo. Além disso, são assuntos polêmicos as cirurgias bariátricas ou com próteses, órteses, stents e válvulas. Ainda que o contrato exclua esses itens, é possível mover uma ação para obrigar a seguradora a cobrir. Isto porque a Agência Nacional de Saúde (ANS) regula prazos e condições para atendimento dos planos e segue recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), que considera a obesidade como um problema de saúde, por exemplo. Isto significa que uma cirurgia bariátrica não deve ser enquadrada como uma intervenção estética.
Diante da negativa de cobertura, o paciente em situação delicada pode optar por pagar injustamente as despesas da contratação particular de seu atendimento, sobretudo em casos de urgência. Por isso, é importante investigar como a legislação em vigor observa direitos e deveres entre contratantes e empresas que operam no setor da saúde privada.
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O Tribunal de Justiça de São Paulo recebeu 21.892 ações em 2018, 453% a mais do que em 2011.
Apesar disto, 412.045 segurados abriram mão do plano de saúde particular. Isto se deve, entre outras motivações, pelo reajuste abusivo no valor dos contratos, segundo maior motivo processual (33%). A primeira motivação (48%) foi justamente as negativas.
Por onde começar?
Se você solicitou atendimento e não recebeu o apoio que precisava, junte todas as informações possíveis: reúna relatórios de médicos, exames e laudos e exija ao convênio que formalize a negativa por escrito. Essa coleção servirá como prova de que o contratante foi ou está desassistido em suas necessidades. Com os documentos em mãos, faça o registro da reclamação na ANS e também no Procon e procure um advogado especializado em causas do setor. Sobretudo em situações de urgência
ou emergência é possível conseguir liminares em até 48 horas, o que pode ser fundamental para proteger a vida do paciente em caso de acidentes ou ocorrências que exijam pronto atendimento.
Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça entendem como dano moral passível de indenização o agravamento de situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material.
Inclusive, a jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura. Toda a prescrição médica deve ser rigorosamente atendida. O STJ também considera abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar do segurado.